Appunti di Urologia

DISTURBI DELL' EIACULAZIONE

I disturbi dell'eiaculazione sono molto frequenti nella popolazione maschile e sottendono un gruppo alquanto eterogeneo di patologie su base sia organica the psicogena. Spesso comportano gravi ripercussioni non solo sul paziente ma anche sulla coppia, interferendo col benessere della sfera sessuale e riproduttiva. Per alcune di queste patologie e possibile una soluzione chirurgica, ma per la maggior parte dei disturbi un intervento integrato sul corpo e sulla psiche da i risultati migliori. Qui sono riassunte le principali nozioni di fisiologia del processo eiaculatorio e le sue basi neurochimiche e sono trattati i maggiori aspetti della patologia con particolare enfasi sul disturbo più frequente nella popolazione maschile, l'eiaculazione precoce.

PROCESSO EIACULATORIO

Il processo eiaculatorio consta di due distinte fasi: quella dell'emissione e quella dell'eiaculazione. L'emissione consiste in una serie coordinata di contrazioni delle cellule muscolari lisce di varie strutture del tratto genitale maschile (TGM) comprendenti i dotti efferenti del testicolo, l'epididimo e i vasi deferenti. L'attività contrattile del TGM convoglia il seme verso la prostata ove viene aggiunto il contributo dei fluidi prostatici (15-30% dell'intero eiaculato), ricchi di fosfatasi acida, acido citrico e zinco, e delle vescichette seminali (50-80% dell'intero eiaculato), ricchi di fruttosio, sempre grazie alle ritmiche e coordinate contrazioni della muscolatura liscia di queste due strutture. Un piccolo contributo viene anche dalle ghiandole bulbouretrali (del Cowper), ricco di enzimi e di attivatore del plasminogeno. Il fluido seminale così formato si accumula nel bulbo dell'uretra a monte dell'uretra peniena, e ivi viene bloccato nella sua progressione dallo sfintere uretrale esterno. Il reflusso verso la vescica viene, invece, garantito dalla chiusura dello sfintere uretrale interno. E questa una struttura formata da due strati di muscolo liscio, uno interno longitudinale e uno esterno circolare, in diretta continuazione con il collo vescicale. Il fluido seminale si trova come in una camera di compressione, dove la pressione aumenta progressivamente con l'aumentare delle contrazioni dei muscoli striati perineali bulbocavernoso (BCM), ischiocavernoso e del pavimento pelvico. Durante l'emissione si ha la sensazione dell'inevitabilità del processo eiaculatorio. II processo dell'emissione è controllato totalmente dal sistema adrenergico, sia per via nervosa che per via umorale. Vi sono centri nervosi deputati al controllo di questo processo sia a livello del midollo spinale toracico che lombare (T10-L2). Sono questi i gangli lombari simpatici che circondano l' aorta da ambedue le parti, prima di riunificarsi per formare il plesso ipogastrico a monte della biforcazione dell'aorta. I centri più alti, tramite il nervo grande splancnico, controllano l'attività della midollare del surrene che secerne adrenalina (A) e noradrenalina (NA) (1). L'A e la NA sono responsabili della reazione sistemica che si accompagna all'eiaculazione e partecipano direttamente all'attivazione dei recettori alfa1-adrenergici presenti sulle cellule muscolari lisce del TGM. Quest stessi recettori sono influenzati anche dalla NA proveniente dalle terminazioni nervose adrenergiche post-gangliari originatesi dai centri spinali lombari. Le fibre simpatiche raggiungono il TGM tramite il nervo ipogastrico, il tronco simpatico lombosacrale e il nervo spermatico. Qualsiasi tipo di insulto a queste strutture nervose può alterare il processo della corretta emissione ed eiaculazione del seme portando, ad esempio, all'incontinenza dello sfintere uretrale interno e al reflusso del bolo seminale in vescica. E' possibile poi che oltre al sistema adrenergico partecipino al meccanismo dell'emissione anche altri trasmettitori con origine locale, quali l'ossitocina (2), l'endotelina (3) e l'adenosin trifosfato (ATP) (4).

Alla fase dell'emissione segue quella del-l;aculazione, caratterizzata dal rilasciamento dello sfintere uretrale esterno e dalla propulsione all'esterno del fluido seminale per ulteriori violente contrazioni della muscolatura descritta. A queste contrazioni e legata la sensazione del piacere orgasmico che può essere di entità e durata variabile. L'attività del BCM è controllata dai nervi perineali, una divisione del nervo pudendo. I motoneuroni del nervo pudendo hanno il nucleo nel segmento sacrale del cono midollare e ricevono afferenze sinaptiche modulatorie dal nervo dorsale del pene che, a sua volta, convoglia informazioni o originatesi dal glande e dal solco balano-prepuziale e dall'uretra anteriore. Le afferenze principali provengono dalla stimolazione del glande e del solco balano-prepuziale, ma anche informazioni uretrali sulla presenza del bolo seminale hanno una loro importanza. Le afferenze uretrali non segnalano a pene flaccido e quindi non possono essere evocate dalla presenza dell'urina nell'uretra (5). Tutte queste vie sono arrangiate in un circuito riflesso e controllano la fase finale del processo eiaculatorio. Questo è controllato da fibre prevalentemente parasimpatiche e somatiche con origine in S2-S4 che transitano, come già detto, nel nervo pudendo. E' possibile che anche terminazioni non adrenergiche-non colinergiche (NANC) partecipino al controllo del processo eiaculatorio. Recentemente, infatti, e stata dimostrata una grave alterazione nel riflesso eiaculatorio in topi resi deficienti dell'enzima eme-ossigenasi che determina la formazione del trasmettitore monossido di carbonio presente nelle terminazioni NANC (6). La primissima parte dell'eiaculato e ricca di spermatozoi, la seconda e di principale derivazione prostatica, mentre la terza proviene dalle vescichette seminali.

I centri spinali sono sotto stretto controllo da parte di centri corticali e sottocorticali situati a livello di talamo, ipotalamo, amigdala e aree preottiche. Gli studi sui mediatori centrali coinvolti nella regolazione del processo eiaculatorio sono stati per la maggior parte condotti in modelli animali e perciò non facilmente estrapolabili all'uomo. Comunque, fra i mediatori centrali del processo eiaculatorio ha un chiaro ruolo inibitorio la serotonina (5HT) tramite l'interazione con i recettori 5HT1o/5HT1d. Infatti, sia gli inibitori della ricaptazione della 5HT che gli agonisti degli autorecettori 5HT1a, determinano un prolungamento dei tempi eiaculatori. Contrariamente, la dopamina ha un ruolo facilitatorio centrale sul comportamento sessuale in genere e sull'eiaculazione in particolare. Accanto a questi due maggiori trasmettitori vi è un ruolo specifico di molte altre sostanze, fra cui il sistema colinergico e adrenergico, l'acido gamma-aminobutirrico e l'ossitocina con un ruolo ancillare. L'attivazione dei recettori per i cannabinoidi nel ratto ha un ruolo inibitorio su tutto il comportamento sessuale e anche su quello eiaculatorio (7). Da quanto detto, si capisce come molti farmaci, legali e non, possano interferire con il processo eiaculatorio. Sostanzialmente i farmaci bloccanti i recettori alfa1-adrenergcci inibiscono il processo dell'emissione e possono portare a eiaculazione retrograda in vescica. Farmaci con attività antidopaminergica e serotoninergica ritardano invece i tempi eiaculatori.

La patologia dell'eiaculazione nel maschio comprende due grandi gruppi: le anomalie congenite dell'eiaculazione e quelle acquisite, fra cui quelle funzionali quali l'eiaculazione precoce (EP) e l'eiaculazione ritardata (ER) fino all'anorgasmia.

ANOMALIE CONGENITE DELL'EIACULAZIONE

Cisti Del Dotto Mulleriano

Una piccola persistenza del dotto mulleriano si può manifestare quale cisti tra i dotti eiaculatori the può portare a ostruzione con conseguente minor volume dell'eiaculato e infertilita. La diagnosi va fatta con l'ecografia transrettale (TRUS). La cisti può essere rimossa per via endoscopica.

Anomalie Dei Dotti Wolffiani

Possono essere isolate, ma più spesso si riscontrano in portatori di mutazioni del gene della fibrosi cistica e possono manifestarsi in forma di assenza monolaterale o bilaterale dei deferenti, associate o meno ad altre anomalie genitourinarie. In soggetti azoospermici con ormone follicolo-stimolante normale la forma monolaterale è presente nel 5% dei soggetti, mentre quella bilaterale nel 18%. La diagnosi viene posta dal TRUS e da studi su mutazioni del gene della fibrosi cistica.

Ipospadia/Epispadie/ Estrofie Vescicali

Possono portare a malformazioni del pene con anomalie della deposizione del seme. Possono essere corrette chirurgicamente.

Ano Imperforato

La correzione chirurgica dell'ano imperforato può portare molto frequentemente a danni ai terminali nervosi o ai deferenti fino all'assenza dell'eiaculato (aspermia).

ANOMALIE ACQUISITE DELL'EIACULAZIONE POST CHIRURGICHE

Sono molto frequenti in interventi sul bacino quali l'incisione chirurgica del collo vescicale, la prostatectomia, la resezione del retto, la linfoadenectomia retroperitoneale.

In questi casi si può avere un danno variabile all'eiaculazione che pub essere virtualmente assente (eiaculazione secca della prostatectomia radicale che si accompagna alla rimozione anche delle vescichette seminali) o parzialmente retrograda (prostatectomia transuretrale). Spesso questi interventi sono fatti sull'anziano per patologie maligne o comunque gravi, e tali pazienti sono, in genere, poco interessati alla fertilità. A volte, invece, avvengono in pazienti giovani sottoposti a linfoadenectomia retroperitoneale per tumori del testicolo. La linfoadenectomia retroperitoneale risparmiante i nervi (nerve-sparing) è una tecnica chirurgica introdotta alla fine degli anni Ottanta atta a preservare i nervi post-gangliari originatisi dalla catena simpatica lombare e può dare risultati buoni in pazienti selezionati (8). La mancata informazione sul possibile danno eiaculatorio può comunque avere una grande importanza medico-legale, qualora la fertilità sia desiderata. La terapia dell'eiaculazione retrograda si basa sull'estrazione dalla vescica di spermatozoi validi al fine di una riproduzione assistita (ART). La vescica viene cateterizzata al fine di infondere una soluzione salina tamponata e di garantire il recupero posteiaculatorio della mistura contenente spermatozoi. La procedura è valida, ma risulta relativamente invasiva e poco gradita dai pazienti. Un modo più semplice è quello di alcalinizzare le urine facendo bere al paziente mezzo litro di acqua contenente alcuni grammi di bicarbonato due ore prima dell'eiaculazione. Dopo l'eiaculazione, l’urina viene raccolta e gli spermatozoi isolati e utilizzati per l’ART (9). Alternativamente, possono essere usati farmaci the aumentano la trasmissione simpatica (sinefrina, propanolamina, nidodrina) o che inibiscono la trasmissione parasimpatica (bromofeniramina) (10). Buoni risultati sono stati descritti con l'imipramina (50 mg/die), iniziando una settimana prima dell'attesa ovulazione della partner (11).

POST INFETTIVE

Si presentano in genere come epididimiti e seguono infezioni granulomatose (rare nei paesi occidentali) o gonorrea. Raramente sono conseguenza di un'infezione da Escherichia coli.

NEUROPATICHE

I traumi spinali sono un problema importante: colpiscono, negli Stati Uniti, circa 10-15.000 persone ogni anno. In Italia gli affetti da trauma spinale sono circa 80.000 e per la maggior parte sono giovani di sesso maschile con un potenziale desiderio riproduttivo. I danni da trauma spinale includono problemi erettili ed eiaculatori e possono essere anche permanenti in caso di lesioni dei centri toracolombari. In una certa percentuale di casi, il problema eiaculatorio può essere risolto con l'elettroeiaculazione e/o con l'eiaculazione vibratoria e la susseguente ART. Purtroppo la qualità del seme così ottenuto non è sempre molto buona e questo per ragioni poco chiare (12). Anche se vi può essere un certo grado di ipogonadismo susseguente al trauma o una maggiore facilità di infezioni genito-urinarie, ciò non giustifica il danno seminale. Un'altra possibile concausa al danno seminale e stata identificata nella posizione obbligata che questi pazienti sono costretti ad assumere nella seggiola a rotelle. Tale posizione può determinare una relativa ipertermia scrotale. E’ possibile poi che la denervazione di per sé (e la conseguente alterata motilità del TGM) determini la cattiva qualità del seme. Questa sembra migliore quando è possibile facilitare l'eiaculazione con la stimolazione vibratoria, ma ciò è possibile solo quando il circuito del riflesso bulbocavernoso è conservato, cioè quando la lesione è superiore a T10-L3. In questi casi, inoltre, l'eiaculazione è spesso anterograda. Il prelievo diretto degli spermatozoi dal testicolo o dall'epididimo rappresenta un'altra alternativa per il recupero di spermatozoi da tali pazienti, ma queste procedure sono obbligatoriamente associate a fertilizzazione in vitro e quindi risultano oltre the traumatiche anche molto costose.

DA FARMACI

Molti farmaci possono alterare il processo eiaculatorio, dando un quadro di eiaculazione retrograda (alfa-bloccanti), ritardata o precoce. La terapia di queste forme e molto semplice se si riconosce l'agente causale.

EIACULAZIONE PRECOCE

E’ uno dei motivi per i quali più frequentemente un paziente si rivolge a un andrologo, anche se molto spesso il problema medico sottostante è poco chiaro. La stima della prevalenza nella popolazione è molto variabile con un range fra il 4 e il 39%. Poco chiara è anche la definizione di EP: sostanzialmente e l'incapacità di controllare il tempo eiaculatorio in modo tale da soddisfare la partner, ma questa definizione, anche se pratica, risulta poco rigorosa. La quarta edizione del Manuale diagnostico e statistico di disturbi mentali (DSM-IV) la definisce come una persistente o ricorrente attività eiaculatoria prima della, o immediatamente susseguente alla, penetrazione vaginale e prima the il soggetto lo voglia. Insoddisfacenti sono anche le definizioni basate sul numero degli atti di intromissione coitale, come sui tempi di intromissione, tutti parametri di difficile standardizzazione. In volontari sani, di giovane età, stimolati manualmente dalla stessa operatrice, il tempo medio eiaculatorio è stato stimato in 156,5±80,7 s (13), ma la grande variabilità rende inaffidabile questo tipo di valutazioni. A volte l'eiaculazione può risultare talmente precoce da verificarsi prima dell'introduzione in vagina (ante portam). Siccome il processo eiaculatorio e inarrestabile, il maschio può controllare solamente le fasi precedenti la vera e propria eiaculazione. Nella maggior parte dei casi alla base dell'EP vi e un'incapacità di riconoscere il corteo di sensazioni che precedono l'eiaculazione. Questo perché il paziente è distratto da paure profonde che riguardano la prestazione sessuale (ansia da prestazione).

L'EP può essere divisa in primaria e secondaria, a seconda che la patologia abbia esordito o no con l'inizio dell'attività sessuale, e si può associare o meno con un deficit erettile. Tradizionalmente l'EP è vista come un problema essenzialmente psicologico e facili misure di terapia comportamentale danno in genere ottimi risultati. Compito del terapeuta è di guidare la coppia, con l'ausilio di esercizi sessuali, a distinguere i vari momenti del processo eiaculatorio e perciò a controllarlo. Nell'ambito dell'EP primaria, alcuni studi recenti hanno però dimostrato che vi può essere anche una base organica al disturbo: infatti, è stato riportato in soggetti con EP primaria un aumento della sensibilità propriocettiva del glande, come misurato con biotesiometria peniena (14) o da variazione dei potenziali somatosensitivi (15). La sensibilità del glande va normalmente a calare con l'età per atrofia del derma e la degenerazione dei corpuscoli del Pacini. Nei pazienti affetti da EP primaria questo calo legato all'età è nettamente meno evidente. Perciò, in ausilio alla terapia comportamentale, pub essere considerato l'uso di dispositivi atti a ridurre la sensibilità del glande (uso di profilattici con o senza anestetici locali), the però non danno in genere risultati soddisfacenti. Può essere anche considerato l'utilizzo di farmaci the ritardano l'eiaculazione, quali la metoclopramide (antidopaminergico), e farmaci serotoninergici, quali la clomipramina (25-50 mg/die), la fluoxetina (20 mg/die), la paroxetina (20 mg/die) e la dapoxetina (30 mg). Quest'ultima classe di farmaci è senz'altro la più usata perchè in diversi studi controllati ha superato almeno del doppio l'efficacia del placebo. L'uso dei serotoninergici per il trattamento dell'EP pone però alcuni problemi: 1) l'efficacia solo durante la terapia; 2) il relativo alto costo; e 3) gli effetti collaterali. L'andrologo quindi deve porsi alcune domande al momento di instaurare la terapia, fra cui quale farmaco scegliere, per quanto tempo proseguire la terapia, l'eticità di usare uno psicofarmaco in un paziente senza dimostrabili disturbi psichiatrici. La clomipramina (25-50 mg/die) pub essere il farmaco di scelta per il basso prezzo e l'elevata efficacia dei risultati (16). Inoltre, studi recenti dimostrano una sua efficacia anche quando assunta alla dose di 25 mg 12-24 ore prima del rapporto sessuale. D'altra parte in tutti gli studi si è dimostrato il farmaco con la più elevata incidenza di effetti collaterali, fra cui anche quella di indurre disturbi della vista. La fluoxetina (20-50 mg/die) è un inibitore selettivo del re-uptake di serotonina utile nel trattamento dell'EP (17), ha meno effetti collaterali della clomipramina ma risulta anche meno efficace (18). Non ci sono studi sul suo impiego "al bisogno". La paroxetina (20-40 mg) 6 efficace sia in use cronico (19) sia usata "al bisogno" (20 mg 4 ore prima del rapporto sessuale) (20). Lo schema ideale sembra però quello di un trattamento cronico prima (per un mese) e poi "al bisogno". Non ci sono studi comparativi con altri farmaci. La sertralina (50-100 mg/die) è efficace nel trattamento dell'EP (21); in uno studio comparativo risulta efficace quanto la clomipramina (25-50 mg/die), ma con minori effetti collaterali (18). Nello stesso studio il farmaco è apparso più efficace della fluoxetina (20-40 mg/die), anche se in un'altra indagine i due farmaci avevano un effetto comparabile (22). La sertralina (50-100 mg) sembra funzionare anche se presa "al bisogno" 4-5 ore prima del rapporto sessuale (23).

EIACULAZIONE RITARDATA

Consiste in una difficolta nell'ottenere l'orgasmo durante il coito. L'ER è spesso dovuta a un ipercontrollo esercitato dal paziente sui processi che precedono l'atto eiaculatorio. L'ipercontrollo eiaculatorio e così classificato da Kaplan: coito eccessivamente lungo ed energico per ottenere l'eiaculazione; non riesce a eiaculare in vagina. Può raggiungere l'orgasmo in presenza della partner, ma solo con stimolazione manuale e/o orale; non riesce a eiaculare in presenza della partner, ma solo con autoerotismo; incapacità assoluta a eiaculare (aneiaculazione).

Le cause di ER e aneiaculazione sono primariamente psicologiche, anche se numerose patologie del sistema nervoso centrale e periferico e l'uso di alcuni farmaci vi possono concorrere. Molto importante e la storia clinica. In pazienti con problemi primitivamente psicologici vi e una storia di normali eiaculazioni notturne o comunque di eiaculazioni non in vagina. Le cause di ER e aneiaculazione sono le seguenti:

farmaci leciti:

antidepressivi triciclici: clomipramina, inibitori del re-uptake di 5HT: fluoxetina, paroxetina;

fenotiazine: tioridazina; antipertensivi: metildopa; clonidina;

farmaci illeciti:

derivati della cannabis;

malattie sistemiche:

traumi del midollo;

sclerosi multipla;

neuropatia diabetica;

mielite trasversa;

dissezione dei linfonodi retroperito-neali (neoplasie testicolari); psicogena.

La terapia dipende dal grado e dal tipo della patologia sottostante. La prima scelta, ove indicato, è una terapia comportamentale. Farmaci con attività adrenergica possono essere di ausilio. Nei casi estremi di aneiaculazione e di desiderata fertilità si può ricorrere all'eiaculazione assistita (con stimolazione manuale, vibratoria o elettrica) accoppiata a tecniche varie di riproduzione assistita, quali l'inseminazione intrauterina (IUI) la fertilizzazione in vitro (IVF) o l'iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI). Recenti studi indicano the i risultati ottenuti con eiaculazione assistita accoppiata a ICSI sono migliori che con IUI o IVF.

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